MADRASAH IBTIDAIYAH ALMAARIF 08 WATUGEDE
TERAKREDITASI B
Jl. Masjid 97 Telp. 081230648708 Watugede Singosari Malang 65153
NSM :
111235070211 NPSN : 60715196
FORMULIR PENDAFTARAN
A.KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Didik
a. Lengkap : …………………………………………………………..
b. Panggilan :
…………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : Laki-laki /
Perempuan *)
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
…………………………………………………………..
4. Agama :
…………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan
: WNI / WNA /
Keturunan *)
6.
Riwayat Pendidikan : 1. Siswa Baru 2. Pindahan
Nama Sekolah (TK/ RA – SD/ MI) : …………………………………………………………..
7. Jumlah Saudara Kandung :
…………………………………………………………..
8. Bahasa
sehari-hari :
…………………………………………………………..
9.
a. Berat badan :
................ Kg.
b. Tinggi badan :
................ Cm.
c. Golongan darah : A / B / O /
AB / / *)
d. Penyakit yang pernah diderita :
…………………………………………………………..
e. Berkebutuhan Khusus :
1. Tidak 2. Ya, Sebutkan ………
f. Hobi dan minat :
…………………………………………………………..
10. Bertempat tinggal
pada :
Orang Tua /
Wali / Menumpang / Asrama *)
11. Jarak tempat
tinggal ke sekolah :
…………………………………………………………..
12. Alamat Tempat Tinggal :
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
13. No
HP :
…………………………………………………………..
B.KETERANGAN ORANG TUA / WALI CALON
PESERTA DIDIDK
1. Identitas Orang Tua Kandung
a) Nama Ayah :
.........................................................................................................
T.Tgl
Lahir :
…………………………………………………………………….
No KTP : …………………………………………………………………….
Pekerjaan :
…………………………………………………………………….
Pendidikan : SD / SMP / SMA / D3 / S1 / S2 / Tidak
Sekolah *)
Penghasilan
Bulanan :
…………………………………………………………………….
b) Nama Ibu :
.........................................................................................................
T.Tgl
Lahir : …………………………………………………………………….
No KTP : …………………………………………………………………….
Pekerjaan :
…………………………………………………………………….
Pendidikan :
…………………………………………………………………….
Penghasilan
Bulanan :
…………………………………………………………………….
2. Wali Calon
Peserta Didik (Jika Ada)
Nama Wali :
.........................................................................................................
T.Tgl
Lahir :
…………………………………………………………………….
No KTP : …………………………………………………………………….
Pekerjaan :
…………………………………………………………………….
Pendidikan :
…………………………………………………………………….
Penghasilan
Bulanan :
……………………………………………………………………
Singosari,
............................................
Orang tua/Wali
(.................................................................)
Nama terang
Formulir ini harap dilengkapi :
*
Pash Photo 3x4 2 lembar
*
Foto Kopi Akte Kelahiran atau Surat Kenal Lahir dari Desa/Kelurahan
*
Foto Kopi ijazah TK/RA
*
Foto Kopi Kartu Keluarga
*
Foto Kopi Kartu KIP (Kartu Indonesia Pintar) atau PKH (Program Keluarga
Harapan) Jika Ada.
LEMBAGA PENDIDIKAN
ALMAARIF WATUGEDE
MADRASAH IBTIDAIYAH ALMAARIF 08 WATUGEDE
TERAKREDITASI B
Jl. Masjid 97 Telp. 081230648708 Watugede Singosari Malang 65153
NSM :
111235070211 NPSN : 60715196
PENDAFTARAN
PESERTA DIDIK BARU
TAHUN
PELAJARAN 2021/2022
NAMA :........................................ NO.PENDAFTARAN
:........................................ ALAMAT :........................................
No |
Persyaratan Pendaftaran |
Ada* |
Tidak* |
Keterangan* |
1. |
Formulir |
|
|
|
2. |
Pas Foto 3 x 4 (2 lembar) |
|
|
|
3. |
Fotokopi Akta Kelahiran/ Surat Kelahiran |
|
|
|
4. |
Fotokopi Kartu Keluarga |
|
|
|
5 |
Foto Kopi Ijazah TK/ RA |
|
|
|
6. |
Fotokopi KIP/PKH (jika ada) |
|
|
|
n
KOLOM yang bertanda (*)
diisi oleh panitia PPDB/ Guru ketika mengembalikan formulir
MADRASAH IBTIDAIYAH ALMAARIF 08 WATUGEDE
TERAKREDITASI B
Jl. Masjid 97 Telp. 081230648708 Watugede Singosari Malang 65153
NSM :
111235070211 NPSN : 60715196
SURAT
PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. Nama orang tua/wali :
...................................................................
2. Pekerjaan orang
tua/wali :
...................................................................
3. Alamat orang
tua/wali :
...................................................................
4. Telepon/HP orang
tua/wali :
...................................................................
5. Agama :
...................................................................
6. Nama Peserta Didik :
...................................................................
7. Jenis Kelamin
Peserta Didik :
...................................................................
8. Diterima di kelas :
...................................................................
9. Hubungan keluarga
dgn calon peserta didik: ...................................................................
MENYATAKAN
Bahwa
Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama
...................................
kelas
.............. MI ALMAARIF 08 WATUGEDE.
Menyatakan dengan
sesungguhnya:
1.
Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk menaati
tata tertib madrasah
2.
Tidak keberatan peserta didik di atas menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan madrasah.
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung
jawab.
.......................,
…..………….. 20...
Mengetahui ; Yang
membuat pernyataan
Kepala
Madrasah Orang
Tua / Wali
( ………………………… ) (
………………………….. )