MIA 08 WATUGEDE

 

LEMBAGA PENDIDIKAN ALMAARIF WATUGEDE

MADRASAH IBTIDAIYAH ALMAARIF 08 WATUGEDE

TERAKREDITASI B

Jl. Masjid 97 Telp. 081230648708 Watugede Singosari Malang 65153

NSM : 111235070211                                                                                         NPSN : 60715196

 

FORMULIR PENDAFTARAN

 

A.KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1.       Nama Peserta Didik

a. Lengkap                                          : …………………………………………………………..

b. Panggilan                                        : …………………………………………………………..

2.      Jenis Kelamin                                         : Laki-laki / Perempuan *)

3.      Tempat dan Tanggal Lahir                     : …………………………………………………………..

4.      Agama                                                    : …………………………………………………………..

5.      Kewarganegaraan                                  : WNI / WNA / Keturunan *)

6.       Riwayat Pendidikan                              :  1. Siswa Baru           2. Pindahan

          Nama Sekolah (TK/ RA – SD/ MI)       : …………………………………………………………..

7.      Jumlah Saudara Kandung                      : …………………………………………………………..              

8.      Bahasa sehari-hari                                  : …………………………………………………………..

9.          a. Berat badan                                                : ................ Kg.

b. Tinggi badan                                   : ................ Cm.

c. Golongan darah                               : A / B / O / AB /      / *)

d. Penyakit yang pernah diderita        : …………………………………………………………..

e. Berkebutuhan Khusus                     : 1. Tidak         2. Ya, Sebutkan ………

f. Hobi dan minat                                : …………………………………………………………..

10.    Bertempat tinggal pada                          : Orang Tua / Wali / Menumpang / Asrama *)

11.    Jarak tempat tinggal ke sekolah             : …………………………………………………………..

12.     Alamat Tempat Tinggal                         : …………………………………………………………..

                                                                          …………………………………………………………..

13.     No HP                                                   : …………………………………………………………..

 

B.KETERANGAN ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIDK

1.       Identitas Orang Tua Kandung

a) Nama Ayah                         : .........................................................................................................

                 T.Tgl Lahir                          : …………………………………………………………………….

                 No KTP                              : …………………………………………………………………….

                 Pekerjaan                            : …………………………………………………………………….

                 Pendidikan                         : SD / SMP / SMA / D3 / S1 / S2 / Tidak Sekolah  *)

                 Penghasilan Bulanan          : …………………………………………………………………….

b) Nama Ibu                            : .........................................................................................................

                 T.Tgl Lahir                          : …………………………………………………………………….

                 No KTP                              : …………………………………………………………………….

                 Pekerjaan                            : …………………………………………………………………….

                 Pendidikan                         : …………………………………………………………………….

                 Penghasilan Bulanan          : …………………………………………………………………….

2.         Wali Calon Peserta Didik (Jika Ada)

    Nama Wali                          : .........................................................................................................

                 T.Tgl Lahir                          : …………………………………………………………………….

                 No KTP                              : …………………………………………………………………….

                 Pekerjaan                            : …………………………………………………………………….

                 Pendidikan                         : …………………………………………………………………….

                 Penghasilan Bulanan          : ……………………………………………………………………

                                                                                                Singosari, ............................................

                                                                                                                 Orang tua/Wali

 

 

                                                                                                (.................................................................)

                                                                                                                    Nama  terang
      Formulir ini harap dilengkapi  :

* Pash Photo 3x4 2 lembar

* Foto Kopi Akte Kelahiran atau  Surat Kenal Lahir dari Desa/Kelurahan

* Foto Kopi ijazah TK/RA

* Foto Kopi Kartu Keluarga

* Foto Kopi Kartu KIP (Kartu Indonesia Pintar) atau PKH (Program Keluarga Harapan) Jika Ada.

 

LEMBAGA PENDIDIKAN ALMAARIF WATUGEDE

MADRASAH IBTIDAIYAH ALMAARIF 08 WATUGEDE

TERAKREDITASI B

Jl. Masjid 97 Telp. 081230648708 Watugede Singosari Malang 65153

NSM : 111235070211                                                                                         NPSN : 60715196

 

 

PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAMA                       :........................................ NO.PENDAFTARAN :........................................ ALAMAT                   :........................................

 

 

 

 

 

 

 

No	Persyaratan Pendaftaran	Ada*	Tidak*	Keterangan*
1.	Formulir
2.	Pas Foto 3 x 4 (2 lembar)
3.	Fotokopi Akta Kelahiran/ Surat Kelahiran
4.	Fotokopi Kartu Keluarga
5	Foto Kopi Ijazah TK/ RA
6.	Fotokopi KIP/PKH (jika ada)

 

n  KOLOM yang bertanda (*) diisi oleh panitia PPDB/ Guru ketika mengembalikan formulir

 

 

.    LEMBAGA PENDIDIKAN ALMAARIF WATUGEDE

MADRASAH IBTIDAIYAH ALMAARIF 08 WATUGEDE

TERAKREDITASI B

Jl. Masjid 97 Telp. 081230648708 Watugede Singosari Malang 65153

NSM : 111235070211                                                                                         NPSN : 60715196

 

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama orang tua/wali                       : ...................................................................

2. Pekerjaan orang tua/wali                 : ...................................................................

3. Alamat orang tua/wali                     : ...................................................................

4. Telepon/HP orang tua/wali             : ...................................................................

5. Agama                                             : ...................................................................

6. Nama Peserta Didik                        : ...................................................................

7. Jenis Kelamin Peserta Didik           : ...................................................................

8. Diterima di kelas                             : ...................................................................

9. Hubungan keluarga dgn calon  peserta didik: ...................................................................

MENYATAKAN

Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama ...................................

kelas .............. MI ALMAARIF 08 WATUGEDE.

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk menaati tata tertib madrasah

2. Tidak keberatan peserta didik di atas menerima sanksi sesuai dengan ketentuan  madrasah.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.

 

 

                                                                                    ......................., …..………….. 20...          

Mengetahui ;                                                               Yang membuat pernyataan

Kepala Madrasah                                                        Orang Tua / Wali

 

 

 

( ………………………… )                                        ( ………………………….. )